Page 24 - 13. Diktat pengantar K3 dan Budkes

Lapisan-lapisan (layers) keju tersebut menggambarkan hal-hal yang terlibat dalam

suatu sistem keselamatan, sedangkan lubang-lubang yang terdapat pada tiap
lapisan tersebut menunjukkan adanya kelemahan yang berpotensi menimbulkan

terjadinya kecelakaan. Pada dasarnya, terdapat empat layer yang menyusun
terjadinya suatu insiden, yaitu:

a. Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan kebijakan manajemen
dalam terjadinya insiden)

b. Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik)
c. Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act)

d. Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubungan

langsung dengan terjadinya insiden)
Kecelakaan yang terjadi bukan hanya karena kesalahan pada sistem, melainkan

juga faktor kelalaian manusia sebagai penyebab yang paling dekat dengan

kecelakaan. Lubang-lubang ini bervariasi besar dan posisinya. Jika kelemahan-
kelemahan itu dapat melewati lubang pada tiap layer, kecelakaan akan terjadi.

Namun, apabila lubang pada tiap layer tidak dapat dilalui, berarti kecelakaan masih
dapat dicegah. Pada model ini, kegagalan (failure) dibedakan menjadi dua, yaitu

active failure dan latent failure (terselubung). Active failure merupakan kesalahan
yang efeknya langsung dirasakan yang tercakup di dalam unsafe act (perilaku tidak

aman) dan latent failure adalah kegagalan terselubung yang efeknya tidak dirasakan

secara langsung sehingga harus diwaspadai. Organizational Influences, Unsafe
Supervision, dan Precondition for Unsafe Act merupakan latent failure, sedangkan

Unsafe Act adalah active failure.

Reason mengemukakan bahwa active failure / kegagalan aktif disebabkan oleh

tingkah laku kolektif yang tidak baik atau ketidak-sengajaan respon perilaku yang
salah yang salah dalam situasi tertentu yang berakibat pelanggaran pada sistem.

Selain 3 model di atas, masih terdapat beberapa model kecelakaan lainnya yang

berkembang di dunia keselamatan. Model kecelakaan ini perlu dipahami untuk
menentukan strategi pencegahan kecelakaan. Dari ketiga model yang dibahas di

atas, dapat disimpulkan bahwa perilaku tidak aman memberikan kontribusi langung
terhadap terjadinya kecelakaan.

Pengantar K3 & Budaya Keselamatan, DPK-BRIN, 2024 23